Form

Please enable JavaScript in your browser to complete this form.

নাম:

পিতার নাম

বয়স :

জেলা

আপনার লিঙ্গ সিলেক্ট করুন

সচল মোবাইল নম্বর

আপনার কি হেপাটাইটিস বি ভাইরাস পজিটিভ?

কত দিন / মাস / বছর থেকে আপনি জানেন ?

বর্তমানে কোনো ওষুধ সেবন করছেন কিনা আর করলে কোন ওষুধ সেবন করছেন? (ঔষধের বাণিজ্যিক নাম ব্যবহার করা যাবে না গ্রুপের নাম দিন)

আপনার পরিবারের অন্য কোনো সদস্যের শরীরে হেপাটাইটিস বি ভাইরাস আছে কিনা?

কোনো করুন করলে

শুধুমাত্র লিভার সিরোসিস রোগীদের ক্ষেত্রে প্রযোজ্য ( আপনার 'লিভার সিরোসিস লিভার বিশেষজ্ঞ চিকিৎসক দ্বারা নিশ্চিত হয়েছে কিনা?

আপনার উপার্জনে এ চিকিৎসা চালিয়ে নিতে কোন সমস্যা হচ্ছে কিনা?

আমি স্বেচ্ছায় ও সজ্ঞানে এই জরিপে অংশগ্রন করলাম।

নাম অথবা সাক্ষর